Aufnahmeantrag und Einzugsermächtigung

  Name:        ........................................................................................

 Vorname:     ........................................................................................

  Straße:        ........................................................................................

  PLZ, Wohnort:  ........................................................................................

  Tel.-Nr.:           ........................................................................................

  E-Mail:             ........................................................................................

 Geb. am:          ........................................................................................

 Eintrittsdatum:   ........................................................................................

Hiermit beantrage ich den Beitritt zum MSV Osann-Monzel e.V. im ADAC.

Die Clubsatzung ist mir bekannt und ich erkläre mich mit dieser einverstanden.

Meine ADAC-Mitgliedsnummer (im Fall der Mitgliedschaft) lautet:

                                                         ..................................................................

Der Jahresbeitrag in Höhe von 20,00 € (Erwachsene) und 10,00 € (Jugendliche) ist zu

Beginn des Geschäftsjahres im voraus fällig.

Hiermit erteile ich dem MSV Osann-Monzel die Vollmacht, den Jahresbeitrag zu Beginn derGeschäftsjahres von meinem Konto einzuziehen. Für den Fall einer von mir zu vertretenden Rücklastschrift (nicht angezeigte Änderung der Bankverbindung, keine Deckung des Kontos), verpflichte ich mich, zusätzlich zum Beitrag die aufgrund der Rücklastschrift entstandenen Aufwendungen (insbesondere Bankspesen, Bearbeitungskosten) zu ersetzen.Sollte sich die Bankverbindung ändern, werde ich dem MSV Osann-Monzel dieses rechtzeitig mitteilen.

 
Bank:      ........................................................................................

Konto - Nr.:  ........................................................................................

Osann-Monzel,   .................... 20 . .   ..............................................

                                                                           (Unterschrift)